摘 要：城市社区养老作为一种新兴的养老服务模式，有利于推动我国养老保障事业的发展和社会治理能力现代化建设。但目前我国城市社区养老服务存在供给主体单一、机制不健全、医养结合供给结构亟待调整、监督评估机制不完善等问题。本文基于多中心治理理论，构建具有中国特色的多中心治理格局、建立健全养老服务运行机制、以结构优化助力医养结合、建立规范的监督评估机制是提升多中心治理城市社区养老服务供给质量的优化路径。
关键词：多中心治理；城市社区；养老服务供给
近年来，我国人口老龄化日趋严重，依据我国第七次人口普查数据显示，城镇居住人口占比63.89%，60岁以上老年人口占比18.7%，同时伴随城市化发展和居民生活方式转变，我国养老服务问题面临着严峻的挑战。在这一背景下，城市社区养老为我国养老服务提供了新模式，国家明确提出了构建“以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系”。城市社区养老作为应对我国当前和未来人口老龄化问题的一项重要举措，是构建社会、家庭与社区养老相结合的多层次养老保障体系不可或缺的一部分，对推动中国特色健康养老服务事业的发展具有重要的指导意义。
一、多中心治理：城市社区养老服务供给的良性路径
我国城市社区养老是指以家庭为核心、社区为依托，老年人日间照料、生活护理、家政服务和精神慰藉为主要内容，上门服务和社区日托为主要形式，集传统家庭养老、社区居家养老、机构养老三大优势于一体，在与子女保持地缘亲密联系的基础上获得专业的养老服务。
“多中心”思想来自迈克尔·博兰尼在1951年出版的《The Logic of Liberty》，由于市场或政府在公共事务的治理过程中失灵，奥斯特罗姆夫妇基于长期的社会实证调研认为，公共事务的治理应该摆脱市场或政府“单中心”的治理方式，建立政府、市场、社会三维框架下的“多中心”治理模式，以有效地克服单一依靠市场或政府的不足。多中心治理以自主治理为基础，包括政府、社会组织、非营利组织、公民社会和国际组织等复合主体，允许多个权利或服务中心并存，通过竞争和协作给予公民更多的选择和更好的服务，减少了“搭便车”的行为，提高了决策的科学性，扩宽了治理的公共性。
随着政府在养老服务中的供给角色被重新界定，公益性社会组织、非营利组织、社区、家庭等在养老服务供给主体中的地位逐渐上升，养老服务供给也由原来的“政府主导”模式转向“多方参与、多元联动”模式。多中心治理下的城市社区养老与我国国情相适应，各复合主体之间互相制衡、协同合作，充分利用社会资源来弥补家庭养老和社会养老的不足，有利于实现养老服务的有效供给，从而实现公民利益最大化和老年人多元化需求，缓解了国家养老负担，是城市社区养老服务供给的良性路径。
二、城市社区养老服务供给发展的障碍
（一）城市社区养老服务供给主体单一
高质量的城市社区养老服务供给一定程度上反映出老年人对美好生活的向往,政府通过补贴、购买服务和引进多种市场机制，拓宽了社区养老服务市场，吸引了企业、社会组织等社会多方力量参与到养老服务中来。但目前我国城市社区养老服务供给仍以政府购买服务为主，企业的力量呈缺位状态，社会组织参与程度不足，其典型特征如自主性、志愿性不明显，自我增能赋权的能力相对有限。一方面，养老服务供给主体单一、专业素养水平偏低导致服务项目单一、质量水平偏低，难以为老年人提供优质服务；另一方面，城市社区老年群体数量庞大，而工作人员数量有限且服务的内容重点集中在日常生活服务方面，老年人精神文化和卫生保健方面规划不完善，基础设施不健全，无法满足老年群体养老服务的多元化需求。
（二）运行机制不健全
我国目前城市社区养老服务运行机制尚未健全，具体体现在可操作性立法缺失，资金投入有限和专业技能人员紧缺方面。首先，现有关于城市社区养老的制度大多数是以“意见”和“规划”等政策性文件的形式存在，缺乏可操作性立法的细化支撑，约束力低，顶层设计不足。实际养老服务机构普遍面临审批难、周期长、门槛高的难题，尤其在养老服务设施用地、用房方面。其次，养老资金主要来自中央和地方各级政府财政投入和运营收入。政府财政开支占比较重，老年人经济负担能力有限，养老机构运营成本入不敷出，资金供给严重不足。最后，养老专业技能人员匮乏。社区养老就业存在巨大缺口，特别是失能、半失能老人护理方面，专业技能人才紧缺和整体质量水平低下已成为限制我国养老产业持续健康发展的障碍之一。
（三）医养结合供给结构亟待优化
现阶段我国城市社区养老医养结合服务体系尚未健全，供给结构亟须调整优化。首先，服务主体定位有所偏差，供给层次差异较大。部分具有经济实力的医养服务机构由于缺乏长期规划，对高端服务进行盲目定位造成经营费用过高无法满足实际需求；一些基层私营机构却因缺乏资金和能力导致医养结合服务质量偏低难以满足老年人的需求。其次，管理体制障碍。养老机构与医疗卫生服务中心行政分离造成了医养结合体制的多头管理壁垒，政策支持难以得到贯彻落实，导致推进城市社区养老医养融合面临一些亟待解决的突出矛盾和问题。最后，服务方式转换不灵活。根据成都市医养结合促进会的调查，全市虽有90%以上的医疗机构正常有序地进行着医护工作，但仅有28.7%的医疗机构支持上门巡诊，医养服务机构未能有效利用社区初诊、上门巡诊等动态机制的作用，对医养结合一体化建设和整体供给效率造成了一定的负面影响。
（四）综合监督评估机制不完备
我国现阶段有关城市社区养老的监管法律法规不完善，养老服务评估机制不健全。一方面，法律层面尚未出台适用于城市社区养老服务监督的相关法律法规，该区域的空白导致政府和社会对养老服务的监管权力不足，制约有限；部分养老机构内部管理机制不健全、存在经费使用不透明，私自挪用公款等问题；社会层面，城市社区养老服务政策宣传力度不足，居民难以正确了解其服务性质与范围，未能充分地行使监督权力。另一方面，从2019年国家中医局、中国银监会、国家卫健委联合下发《关于开展老年护理需求评估和规范服务工作的通知》具体实施情况来看，大部分机构运营资本不足并未真正进行专业评估，也不具备委托第三方专业评估机构的能力，难以满足失能、半失能、失智等老年人的各类需求，与老年群体对多元化、专业化护理服务的强烈需求形成了鲜明的矛盾。
三、多中心治理的城市社区养老服务供给优化路径
（一）构建党委领导、政府负责、公众参与、社会协作的城市社区养老服务多中心治理格局
实现城市社区养老服务有效供给离不开党和政府、社会组织、企业和公众等多方力量的共同治理。首先，养老服务应当注重发挥党建引领的优势，积极探索社区党建新路子，推进城市社区养老共治共享，以党建引领养老治理向纵深发展。其次，政府应在党的领导下建立新型服务型政府，鼓励社会多方力量共同参与，最大限度发挥多元供给主体的优势与作用，为老年群体提供高质量的养老服务。再次，培育社会组织与企事业单位、经营团体等进行多元协作，通过与互联网产业合作，为城市社区养老服务引入现代科技、创新社区信息管理平台、提供更加高效便捷的服务。例如，上海社区养老利用信息技术的支撑，通过“上海市养老服务平台”使得养老服务的科学性、精确性和便捷性达到了新高度。最后，针对服务内容仅限于日常生活服务的问题，可将养老服务分为日托、短托和长期服务三种类型，有针对性进行老年服务和护理，同时设计相应的休闲娱乐项目，迎合老年人的文化娱乐和精神需求。
（二）建立健全城市社区养老运行机制
健全的城市社区养老运行机制既能提高养老机构管理效率，保证养老服务质量，又能促进养老服务的职业化与专业化发展。首先，政府应制定专门的政策法律法规以明确规范各方主体的权责职能，建立符合老龄人口增长与经济发展水平的养老财政保障制度，保证多中心治理城市社区养老服务供给体制的良性运作。其次，对于各社会组织及公众而言，应在党和政府的引领下扎根落实养老服务政策，积极创建合作主体之间良好的协作关系，在竞争中为老年人提供各类养老服务。最后，加大养老服务人才培训力度，加强与职业技术院校合作，建立一个服务人员资格初步评估机制，为养老机构持续输送专业技术护理人员。另外，还应加大对居民城市社区养老服务政策的宣传普及力度，使居民准确掌握相关优惠信息并享受应有福利待遇，增强人们对城市社区养老的信任，促进养老服务供给质量的提升。
（三）以结构优化助力医养结合
健康中国的使命、共享发展的理念、公平效率的平衡是多中心治理城市社区养老医养结合服务的内在逻辑，解决供给结构性约束是医养结合结构优化的动力，结构优化可以促进医养结合的高效供给。一是服务过程上要从供给主体结构、供给内容结构、服务方式结构、服务对象结构等方面来明确不同主体的权利和责任，调整内容结构并按需分配，合理设计和协调服务方式，构建梯度服务序列以满足服务对象需求，多措并举推动服务流程的结构优化。二是进一步细化职能，优化医疗护理服务，建立完善的分级管理与评估体系。按服务对象和服务内容的需要分为养护型、助养型、自理型三种类型，同时设立包括经济状况、身体状况评估标准、政府购买养老服务的评估标准。三是加速规范化和标准化医养结合养老服务的建设，推进城市社区养老服务的“三社联动”，建立信息互通、邻里互助的社区共同体，促进多管齐下城市社区养老医养结合服务的高效能供给。
（四）建立规范的养老服务监督评估机制
健全的养老服务监管法律法规和评估反馈机制是城市社区养老政策有效实施的重要保证。第一，政府在制定监督法律法规过程当中应依据城市社区养老服务发展的客观实际，同时建立健全动态监控机制，对整个养老服务全过程进行监督并制定相应的监督考核规定和质量评估标准。第二，养老机构应在有关部门的指导下，采用老年社会工作的多种评估方法，完善养老需求和服务质量评估机制、流程和标准，对老年群体的养老服务需求和质量开展专业性评估。第三，建设高素质养老服务评估队伍，可鼓励多种形式的社会力量参与评估，为特定老年群体提供具有针对性的特色养老服务。
四、结束语
构建多中心治理的城市社区养老服务解决了政府部门单一供给的窘境，提高了养老服务供给的质量和效率，为老年群体提供了多元化服务。在养老服务供给多元化趋势下，城市社区养老服务供给的质量优化和创新发展需结合我国基本国情和借鉴发达国家经验，进一步完善养老服务政策法规体系，着力提高养老服务质量，真正实现健康养老的幸福生活。
（文 / 杨蓉蓉 王汇闽）
（作者单位：贵州中医药大学）
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